+48 33 843 02 14 
+48 33 843 02 14
zgłoś szkodę
SKONTAKTUJ SIĘ Z NAMI:
oferta
- Odszkodowania osobowe i za wypadki komunikacyjne
- Odszkodowania za wypadki w pracy i w rolnictwie
- błędy medyczne
- odszkodowania OC / AC komunikacyjne
- odszkodowania za przesyły
- odszkodowania za szkody górnicze
- windykacja należności
- pozostałe odszkodowania
- roszczenia z tytułu naruszenia praw autorskich ( w tym znaki towarowe, patenty, wzornictwo przemysłowe)
- roszczenia z tytułu ubezpieczeń kredytów hipotecznych
ZGŁASZANIE SZKODY - SZKODY OSOBOWE.
Zapraszamy do zapoznania się z naszą ofertą.
CENTRUM ODSZKODOWAŃ SERVITUTES Sp. z o.o. - zgłaszanie szkody osobowej
Dane podstawowe zgłaszającego ( * - pola obowiązkowe ) |
|
| Imię i Nazwisko * | |
| Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość) * | |
| PESEL * | |
| NR i seria dowodu ( 3litery+6cyfr) * | |
| Adres e-mail * | |
| Telefon * |
|
 Dane Poszkodowanego (wypełnić jeżeli inne niż zgłaszającego) |
|
| Dane Opiekuna Prawnego ( gdy poszkodowany jest małoletni/ubezwłasnowolniony) |
|
Dane Sprawcy ( * - pola obowiązkowe ) |
|
| Imię i Nazwisko * | |
| Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość) * | |
| PESEL * | |
| NR i seria dowodu ( 3litery+6cyfr) * | |
| Adres e-mail * | |
| Telefon * |
|
Informacje dotyczące polisy sprawcy : |
|
| Nr polisy * | |
| Okres ubezpieczenia od: * | |
| do: * | |
Informacje o zgłaszanym wypadku ( * - pola obowiązkowe ) |
|
| Data zdarzenia (dd-mm-rrrr) * | |
| Godzina zdarzenia (hh:mm) * | |
| Kraj w którym zdarzył się wypadek * | |
| Województwo w którym zdarzył się wypadek * | |
| Gmina w której doszło do zdarzenia: | |
| Nazwa miejscowości w której doszło do zdarzenia: * | |
| Ulica na której doszło do zdarzenia: * | |
| Czy powiadomiono policję: * |
Nie
Tak
|
| Czy byli świadkowie zdarzenia: * |
Nie
Tak
|
| Czy poszkodowany w chwili szkody był pod wpływem środków odurzających lub alkoholu? * |
Nie
Tak
|
| Zakład leczniczy w którym poszkodowany leczył się po wypadku: | |
| Okres leczenia szpitalnego od do: (dd-mm-rrrr) |
|
| Okres leczenia ambulatoryjnego od do: (dd-mm-rrrr) |
|
| Opis okoliczności wypadku oraz doznanych obrażeń ciała. * | |
| Dodatkowe informacje: | |
|
Oświadczam, że : 1. Nie zgłosiłem/am powyższej szkody ubezpieczycielowi, zajmującemu się likwidacją szkód. 2. Nie otrzymałem/am żadnego odszkodowania z powyższego tytułu zarówno od Ubezpieczyciela jak i sprawcy. 3. Wszystkie udzielone powyżej informacje są zgodne z prawdą. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Odszkodowań Sp. z o. o. w Bielsku Białej, ul. Wilsona 7/4, 43-300 Bielsko – Biała, KRS 0000429883, NIP: 5472143815 REGON: 243007637, adres do korespondencji: 32-650 Kęty, ul. Legionów 36 (zwane dalej Spółką) w celu niezbędnym do likwidacji szkody. |
|
© 2012